La pharmacologie des antihypertenseurs, vous la connaissez. Ce qui se joue ici, c'est le choix de la classe selon le patient, la forme exacte des questions de l'examen, et les noms sous lesquels ces molécules se présentent au comptoir israélien. Mesurer la PA, les règles hygiéno-diététiques, les associations, l'HTA résistante, les urgences, la grossesse et le sujet âgé ont leur leçon : Hypertension : mesurer, intensifier, les situations qui pressent.
Le tableau qui tranche
| Terrain | Classe à choisir | Ce qu'il ne faut pas faire |
|---|---|---|
| HTA sans comorbidité | IEC, ARA2, inhibiteur calcique ou thiazidique | Bêtabloquant en 1ʳᵉ intention |
| Patient noir, sans IRC ni IC | Thiazidique ou inhibiteur calcique | IEC, ARA2 ou bêtabloquant en monothérapie : HTA à rénine basse, donc moins efficaces. En cas d'IRC ou d'IC, l'IEC ou l'ARA2 s'impose quand même |
| PA élevée (120-129/< 80) ou stade 1 (130-139/80-89) à risque faible : risque athéroscléreux à 10 ans < 10 %, sans maladie CV, diabète ni IRC | Règles hygiéno-diététiques seules, réévaluées à 3-6 mois ; médicament si la PA atteint 140/90 | Oublier qu'à partir de 130/80, avec un risque ≥ 10 %, une maladie CV, un diabète ou une IRC, le médicament démarre dès le stade 1 |
| Stade 1 (130-139/80-89) / stade 2 (≥ 140/90), ACC/AHA | Une molécule / deux d'emblée | Attendre l'échec d'une monothérapie au stade 2 |
| Plus de deux molécules | La 3ᵉ est un thiazidique (ou apparenté) ; la 4ᵉ, la spironolactone, à défaut un alphabloquant ou un bêtabloquant | Associer deux bloqueurs du système rénine-angiotensine |
| Insuffisance cardiaque à FE réduite | IEC ou ARA2 + diurétique + bêtabloquant validé (bisoprolol, carvédilol, métoprolol succinate) ± spironolactone ; patient noir : ajouter hydralazine + dinitrate d'isosorbide | Vérapamil, diltiazem (inotropes négatifs) |
| Cardiopathie ischémique stable | Bêtabloquant d'abord, puis IEC ; dihydropyridine en ajout si angor. Bêtabloquant impossible : vérapamil ou diltiazem LP, sauf s'il est écarté pour bradycardie, BAV ou IC-FEr (alors amlodipine ou félodipine) | Dihydropyridine à libération immédiate ; bêtabloquant + vérapamil ou diltiazem (risque de BAV) : c'est une dihydropyridine qu'on ajoute à un bêtabloquant |
| Diabète | Toute classe de 1ʳᵉ ligne ; IEC ou ARA2 si albuminurie. Bêtabloquant permis : en ajout, ou d'emblée s'il y a une cardiopathie ischémique ou une IC ; cardiosélectif de préférence (bisoprolol, métoprolol) | Oublier que le bêtabloquant masque l'hypoglycémie (sauf les sueurs), et que le non sélectif retarde sa correction |
| Insuffisance rénale chronique | IEC ou ARA2 si albuminurie ≥ 30 mg/g ; sans albuminurie, toute classe de 1ʳᵉ ligne. Créatinine et K⁺ dans les 4 semaines suivant l'instauration ou une hausse de dose, puis tous les 6 à 12 mois (voir « Surveiller un IEC ou un ARA2 ») | Les instaurer sur une sténose bilatérale des artères rénales ou sur la sténose d'un rein unique (insuffisance rénale aiguë) ; prudence en cas d'hypovolémie ; associer IEC et ARA2 ; spironolactone sans surveillance étroite du K⁺ |
| Antécédent de goutte | Une autre classe de 1ʳᵉ ligne | Thiazidique : l'hyperuricémie peut déclencher une crise (s'il est indispensable, lui associer l'allopurinol) |
| AVC ischémique à la phase aiguë | Respecter la PA pendant les 48 à 72 premières heures si elle reste < 220/120 (« hypertension permissive » : la pénombre en dépend) ; la ramener < 185/110 avant une thrombolyse (altéplase) ; hémorragie cérébrale : PAS vers 140 mm Hg ; reprendre le traitement de fond quelques jours après | Faire chuter la PA d'un AVC ischémique non thrombolysé |
| Après un AVC ou un AIT | Thiazidique, seul ou avec un IEC | — |
| Grossesse | Labétalol, nifédipine LP, méthyldopa | IEC, ARA2 : contre-indication absolue ; aténolol |
| Sujet âgé, souvent HTA systolique isolée | Thiazidique (seul ou avec l'amiloride : Kaluril) ou dihydropyridine LP : ils ont réduit AVC et insuffisance cardiaque (SHEP, Syst-Eur). Doses initiales plus faibles, titration lente | Antihypertenseurs centraux, alphabloquants, forte dose de diurétique (hypotension orthostatique, chutes) |
source secondaire Recommandations américaines (ACC/AHA 2017) : c'est le référentiel des manuels, pas un texte israélien (DiPiro ch. 30, fig. 30-2 ; ch. 38 pour l'AVC aigu ; ch. 61 pour l'IRC).
Objectif tensionnel : < 130/80 mm Hg pour la plupart des patients (ACC/AHA 2017). Cet objectif vaut aussi pour le diabétique et dans la maladie rénale chronique, avec ou sans albuminurie ; les anciens objectifs (< 140/90 dans la MRC sans albuminurie, < 140/85 chez le diabétique) sont dépassés (DiPiro ch. 30). Sujet âgé, hypotension orthostatique, grossesse : voir la seconde leçon.
Le seuil de définition est passé de 140/90 à 130/80 avec ce texte. Dans les manuels plus anciens (JNC 7, que suivent encore Katzung 14ᵉ, tableau 11-1, et Berardi, tableau 51-7), l'HTA commence à 140/90 et le stade 2 à 160/100 ; les annales de 2009-2016 raisonnent souvent ainsi.
Mécanisme utile au choix
Système rénine-angiotensine
- IEC (captopril, énalapril, lisinopril, ramipril, cilazapril) : bloquent l'enzyme de conversion, qui dégrade aussi la bradykinine → toux sèche (jusqu'à 20 % des patients), angiœdème (< 1 %). Ils baissent les résistances périphériques sans tachycardie réflexe ni baisse du débit cardiaque. L'énalapril est une prodrogue, hydrolysée en énalaprilat. En monothérapie, IEC et ARA2 (comme les bêtabloquants) marchent mieux chez le sujet jeune et moins chez le patient noir, à rénine basse, chez qui l'on commence par un thiazidique ou un inhibiteur calcique (Katzung p. 187, 190 ; DiPiro ch. 30).
- Captopril : actif d'emblée (ce n'est pas une prodrogue), il porte un groupe thiol (SH). Demi-vie courte (≈ 2 h) ; les aliments réduisent son absorption de 30 à 40 % : il se prend à jeun, 1 h avant ou 2 h après le repas. Troubles du goût, éruption cutanée allergique et fièvre médicamenteuse (jusqu'à 10 % des patients) sont surtout décrits avec lui ; à forte dose chez l'insuffisant rénal, neutropénie et protéinurie. Le losartan, lui, se prend pendant ou en dehors des repas (Lexi-Comp p. 1169-1173, 4320 ; Martindale p. 1304 ; Katzung p. 189).
- ARA2 : l'angiotensine II se forme aussi hors de l'enzyme de conversion (chymase, « ECA tissulaire ») ; bloquer le récepteur AT1 en neutralise toutes les sources et laisse libre le récepteur AT2. Ils ne touchent pas la bradykinine : pas de toux, c'est l'alternative quand l'IEC fait tousser, mais pas non plus la part vasodilatatrice que la bradykinine apporte à l'effet des IEC. Même risque d'hyperkaliémie, d'insuffisance rénale fonctionnelle, même interdiction pendant la grossesse (DiPiro ch. 30 ; Katzung p. 187).
- Néphroprotection : en levant la constriction de l'artériole efférente, IEC et ARA2 baissent la pression intraglomérulaire et ralentissent la maladie rénale chronique, diabétique ou non. Ils passent en tête dès qu'il y a une albuminurie ou un DFG < 60 mL/min/1,73 m², et c'est sur ce terrain que l'hyperkaliémie menace le plus (DiPiro ch. 30 ; Katzung p. 188 ; voir physiologie rénale).
- Aliskirène : seul inhibiteur direct de la rénine, il bloque la première étape (angiotensinogène → angiotensine I) et son rôle est très limité. Il fait baisser l'activité rénine plasmatique, que l'IEC, l'ARA2 et les diurétiques font monter en levant le rétrocontrôle de l'angiotensine II. Mêmes précautions que l'IEC : K⁺ et créatinine, angiœdèmes rapportés malgré l'absence d'effet sur la bradykinine, interdiction pendant la grossesse. Jamais avec un IEC ou un ARA2 : plus d'effets indésirables graves sans bénéfice ; association contre-indiquée chez le diabétique, à éviter si DFG < 60 mL/min (DiPiro ch. 30 ; Katzung p. 305 ; Martindale p. 1315).
Surveiller un IEC ou un ARA2
- Le DFG baisse un peu (l'artériole efférente n'est plus contractée) : une hausse de la créatinine ≤ 35 % (créatinine de départ ≤ 3 mg/dL), ou de moins de 1 mg/dL en valeur absolue, est attendue et n'impose pas l'arrêt ; au-delà, réduire la dose ou arrêter. Contrôler K⁺ et créatinine dans les 4 semaines qui suivent le début ou une hausse de dose, puis tous les 6 à 12 mois (DiPiro ch. 30).
- Hypotension de première dose (IEC comme ARA2) chez le patient hypovolémique ou en déplétion sodée (diurétique, régime sans sel, diarrhée), sous vasodilatateur, en poussée d'insuffisance cardiaque ou très âgé : commencer à demi-dose et monter lentement (DiPiro ch. 30 ; Katzung p. 188).
- Hyperkaliémie : risque maximal chez l'insuffisant rénal et le diabétique, et avec les médicaments qui retiennent le K⁺ : épargneurs et spironolactone, suppléments de K⁺, l'autre bloqueur du SRA ou l'aliskirène, AINS (qui émoussent aussi l'effet antihypertenseur de l'IEC en bloquant la vasodilatation due à la bradykinine et aux prostaglandines), mais aussi ciclosporine, tacrolimus, triméthoprime (cotrimoxazole), héparine, bêtabloquants et digoxine (DiPiro ch. 30 et 68 ; Katzung p. 188-189).
- Angiœdème sous IEC (< 1 %, plus fréquent chez le patient noir et le fumeur ; bradykinine et substance P) : gonflement des lèvres et de la langue, parfois gêne respiratoire. Arrêt immédiat ; un œdème laryngé peut exiger icatibant, plasma frais ou intubation. Un antécédent d'angiœdème, même sans lien avec un IEC, contre-indique tout IEC ; un ARA2 reste possible sous surveillance, la réactivité croisée étant très faible (essai TRANSCEND) (DiPiro ch. 30).
- Toux des IEC (jusqu'à 20 %) : sèche, quinteuse, chatouillement au fond de la gorge, souvent pire allongé et le soir ; elle peut apparaître des semaines ou des mois après le début. Effet de classe : changer d'IEC ne sert à rien, on passe à un ARA2. Elle cède en quelques jours à quelques semaines après l'arrêt. À distinguer de la toux grasse de l'œdème pulmonaire, signe d'insuffisance cardiaque décompensée (DiPiro ch. 30 ; Martindale p. 1304).
Diurétiques
- Thiazidiques : hypokaliémie, hypomagnésémie, hyponatrémie, hypercalcémie, hyperuricémie, hyperglycémie, dyslipidémie (cholestérol total et LDL + 5 à 15 %), troubles sexuels. L'hypokaliémie et l'hypomagnésémie donnent crampes et faiblesse, et surtout des arythmies graves sous digoxine, après un infarctus ou sur un ventricule défaillant (DiPiro ch. 30 ; Katzung p. 178, 265).
- Thiazidiques et sodium : l'hyponatrémie survient le plus souvent dans les 2 premières semaines (parfois plus tard, après une hausse de dose). Le risque est maximal chez la femme âgée et sous ISRS, qui en donnent aussi (voir dépression) : on contrôle donc la natrémie peu après l'instauration (DiPiro ch. 66).
- L'hydrochlorothiazide est le thiazidique « vrai » ; la chlortalidone, l'indapamide et la métolazone sont des « apparentés », sulfamides sans noyau thiazide. La chlortalidone est 1,5 à 2 fois plus puissante (demi-vie de 45-60 h contre 8-15 h) et on la préfère dans l'HTA résistante. Hydrochlorothiazide : 12,5 à 50 mg/j ; une faible dose (25 mg) dérègle moins les électrolytes, mais pas zéro, et au-delà de 50 mg on gagne à peine en effet et l'on perd en tolérance (DiPiro ch. 30 ; Katzung p. 178, 264 ; Lexi-Comp p. 3561).
- Comment le thiazidique baisse la PA : d'abord par la diurèse (volume plasmatique, volume d'éjection et débit cardiaque baissent, les résistances périphériques montent par compensation). Au long cours (6 à 8 semaines), les volumes reviennent presque à la normale, mais les résistances périphériques descendent sous leur niveau de départ : c'est l'effet durable. Il potentialise presque tous les autres antihypertenseurs et annule la rétention hydrosodée qu'ils provoquent (hydralazine) : d'où sa place dans les associations (DiPiro ch. 30 ; Katzung p. 176-177).
- Un diurétique se prend le matin (la seconde prise, s'il y en a deux, en fin d'après-midi) pour éviter la nycturie. Chez un goutteux connu, l'hyperuricémie peut déclencher une crise (rarement chez les autres) ; ce n'est pas une contre-indication absolue, mais on change de classe si une autre suffit. Si le thiazidique est nécessaire, l'allopurinol prévient la crise sans gêner l'effet antihypertenseur. Le losartan, seul sartan uricosurique, et les inhibiteurs calciques (amlodipine, nifédipine, diltiazem) réduisent même le risque de crise. Le thiazidique est au contraire un atout chez la femme ostéoporotique ou lithiasique, puisqu'il retient le calcium (DiPiro ch. 30 et 109 ; Katzung p. 264-265).
- Diurétique de l'anse (furosémide) : plus puissant pour la diurèse, mais mauvais antihypertenseur sauf s'il faut aussi traiter des œdèmes : son action est courte, il faut 2 à 3 prises par jour. On le préfère au thiazidique quand le DFG est < 30 mL/min/1,73 m², surtout avec œdèmes, dans l'insuffisance cardiaque congestive ou sous minoxidil ; même alors, beaucoup de patients répondent encore au thiazidique, surtout à la chlortalidone. Effets indésirables : ceux des thiazidiques, avec une hypokaliémie plus marquée, une hypomagnésémie et une hypocalcémie (le thiazidique, lui, retient le calcium) ; moins d'effet sur les lipides et la glycémie (DiPiro ch. 30 ; Katzung p. 177, 257).
- Antialdostérones (spironolactone, éplérénone) : surtout en ajout dans l'HTA résistante. Action lente : diurèse maximale en 2 à 3 jours, effet antihypertenseur maximal en 2 à 3 semaines. Risque d'hyperkaliémie, surtout avec un IEC, un ARA2, un supplément de K⁺, un AINS ou une insuffisance rénale (DiPiro ch. 30 ; Lexi-Comp p. 6517-6519).
- La spironolactone n'est pas sélective : elle se lie aussi aux récepteurs des androgènes et de la progestérone, d'où la gynécomastie (jusqu'à 10 % des hommes, 9 % contre 1 % sous placebo, liée à la dose et à la durée), la tension mammaire, la baisse de libido et les troubles des règles. L'éplérénone, sélective du récepteur minéralocorticoïde, en donne rarement (≤ 1 %), mais expose davantage à l'hyperkaliémie : dans l'HTA, elle est contre-indiquée si la clairance de la créatinine est < 50 mL/min ou la créatinine > 2,0 mg/dL (homme) ou 1,8 mg/dL (femme), si K⁺ > 5,5 mmol/L à l'instauration, en cas de diabète de type 2 avec microalbuminurie, ou avec un supplément de K⁺ ou un épargneur de potassium (Katzung p. 266-267 ; Lexi-Comp p. 2553-2554, 6517 ; DiPiro ch. 30).
- Amiloride : épargneur de potassium (bloque le canal sodique du tube collecteur, qui ne réabsorbe que 2 à 5 % du sodium filtré), d'où un antihypertenseur très faible seul, à l'effet additif minime. On l'associe à un thiazidique ou à un diurétique de l'anse pour limiter l'hypokaliémie et l'hypomagnésémie, pas pour baisser davantage la PA. En Israël, il n'existe qu'associé à l'hydrochlorothiazide : Kaluril (DiPiro ch. 30 ; Katzung p. 256 ; registre du Ministère, 11.10.2026).
- Surveillance : kaliémie, natrémie et créatinine 4 semaines après la mise en route ou une hausse de dose (thiazidique, IEC, ARA2), puis tous les 6 à 12 mois. Sous spironolactone ou éplérénone, kaliémie et fonction rénale à J3 puis à J7 (DiPiro ch. 30).
Inhibiteurs calciques
- Ils ne bloquent que les canaux calciques voltage-dépendants de type L : moins de calcium entre dans le muscle lisse artériel, d'où la vasodilatation. Métaboliquement neutres (lipides, glycémie, uricémie, kaliémie), sans bronchospasme ni aggravation de la claudication : une option sûre chez l'asthmatique, le diabétique, le goutteux, l'artériopathe. Jamais de nifédipine à libération immédiate dans l'HTA : toutes les dihydropyridines utilisées ont une longue demi-vie (amlodipine) ou une forme LP (DiPiro ch. 30 ; Katzung p. 187).
- Dihydropyridines (amlodipine, nifédipine) : effets tous liés à la vasodilatation. Œdèmes des chevilles, dose-dépendants (amlodipine 2 à 15 %), bouffées vasomotrices, céphalées (surtout les formes à action rapide), vertiges, tachycardie réflexe, surtout avec la nifédipine à libération immédiate, faible avec l'amlodipine et les formes LP (DiPiro ch. 30 ; Katzung p. 205 ; Lexi-Comp).
- Les œdèmes ne sont pas une rétention d'eau : la dilatation des artérioles précapillaires, sans dilatation des veines, pousse le liquide vers l'interstitium. Un diurétique les fait mal disparaître ; on surélève les jambes, on baisse la dose ou on change d'inhibiteur calcique (plus rares sous vérapamil ; les dihydropyridines lipophiles récentes comme la lercanidipine en donneraient moins). Ajouter un IEC ou un ARA2, qui dilatent aussi le versant veineux, les réduit nettement (support d'après UpToDate, non retrouvé dans les manuels locaux) (DiPiro ch. 30 ; Martindale, nifédipine).
- Hyperplasie gingivale : surtout avec les dihydropyridines, nifédipine en tête, puis amlodipine, félodipine, comme sous phénytoïne ou ciclosporine (DiPiro ch. 30 et 32 ; Martindale).
- Non-dihydropyridines (vérapamil, diltiazem) : bradycardie, BAV, constipation fréquente sous vérapamil (7 % selon DiPiro, 12 % selon Lexi-Comp), moindre sous diltiazem (DiPiro ch. 30 ; Lexi-Comp p. 7207).
Bêtabloquants
- Ils abaissent la PA par leurs effets chronotrope et inotrope négatifs (baisse du débit) et en freinant la sécrétion de rénine (β1 juxtaglomérulaires). Malgré leurs différences (sélectivité, ASI, lipophilie), tous baissent la PA d'autant. La vasodilatation n'est pas un effet de classe : seuls le carvédilol et le labétalol (blocage α1) et le nébivolol (NO) dilatent les vaisseaux (DiPiro ch. 30).
- Lipophiles ou hydrophiles : le propranolol, le plus lipophile, et le métoprolol subissent un fort premier passage hépatique (dose efficace variable) et passent dans le SNC : vertiges et somnolence, mais intérêt dans la migraine, le tremblement essentiel et la thyrotoxicose. L'aténolol, le moins lipophile, et le nadolol s'éliminent par le rein : dose à réduire dans l'insuffisance rénale modérée à sévère (DiPiro ch. 30).
- Effets indésirables : bradycardie, bloc auriculoventriculaire, décompensation d'une insuffisance cardiaque (fortes doses initiales), extrémités froides, aggravation de la claudication et du Raynaud, bronchospasme (surtout les non sélectifs), fatigue, troubles de l'érection, effets centraux des lipophiles ; hausse transitoire de la glycémie et du cholestérol, sans portée clinique (DiPiro ch. 30).
Classes de recours
- Alphabloquants α1 (prazosine, doxazosine, térazosine) : ils dilatent artérioles et veines ; sélectifs, ils laissent le rétrocontrôle présynaptique α2 freiner la noradrénaline, d'où moins de tachycardie réflexe qu'avec la phentolamine. Jamais en monothérapie : dans ALLHAT, le bras doxazosine a été arrêté avant terme (plus d'AVC, d'insuffisance cardiaque et d'événements CV que sous chlortalidone). En ajout seulement, surtout chez l'homme qui a une hypertrophie bénigne de la prostate, ou dans l'HTA résistante. La tamsulosine et la silodosine, uro-sélectives (α1A), traitent la prostate, pas l'HTA (voir urologie) (Katzung p. 159, 184 ; DiPiro ch. 30).
- Effet de première dose : hypotension orthostatique avec vertiges, palpitations, parfois syncope, 1 à 3 heures après la première dose ou une augmentation ; ces prises se font au coucher, et le patient se lève lentement. Au long cours : hypotension orthostatique (prudence chez le sujet âgé), rétention hydrosodée (d'où l'association à un thiazidique), incontinence urinaire d'effort chez la femme (DiPiro ch. 30 ; Lexi-Comp p. 2338-2340 ; Martindale p. 1494).
- Agonistes α2 centraux (clonidine, méthyldopa) : ils réduisent le flux sympathique et renforcent le tonus vagal (baisse de la fréquence, du débit, des résistances, de la rénine). Clonidine : plus bradycardisante que la méthyldopa ; per os, somnolence (35 %), bouche sèche (40 %), hypotension orthostatique. Méthyldopa : prodrogue (α-méthylnoradrénaline), préserve le débit sanguin rénal ; sédation, test de Coombs positif (10 à 20 %), rarement hépatite ou anémie hémolytique : elle est réservée à la grossesse. Classe : dépression, vertiges (à éviter chez le sujet âgé), rétention hydrosodée (surtout la méthyldopa : thiazidique associé hors grossesse), HTA de rebond à l'arrêt brutal (DiPiro ch. 30 ; Katzung p. 179-181 ; Lexi-Comp p. 1716-1717).
- Vasodilatateurs directs (hydralazine, minoxidil) : ils relâchent l'artériole, presque pas les veines ; le minoxidil, qui ouvre les canaux K⁺, est plus puissant. Le baroréflexe répond par tachycardie, hausse du débit et de la rénine, rétention sodée et échappement (tachyphylaxie), avec un risque d'angor chez le coronarien : toujours un bêtabloquant et un diurétique (de l'anse avec le minoxidil ; vérapamil ou diltiazem si le bêtabloquant est contre-indiqué). Hydralazine : peu de place dans l'HTA chronique (utile dans l'insuffisance rénale sévère), syndrome lupique chez l'acétyleur lent, évité sous 200 mg/j. Minoxidil : réservé à l'HTA résistante ; hypertrichose, d'où sa forme locale contre la chute de cheveux (Katzung p. 177-178, 184-185 ; DiPiro ch. 30).
Le pont France → Israël
| DCI | En France | En Israël vérifié | Fiche |
|---|---|---|---|
| Énalapril | Renitec | Enaladex, Enalapril | Énalapril |
| Losartan | Cozaar | Ocsaar, Lotan, Losardex | Losartan |
| Amlodipine | Amlor | Norvasc, Amlow, Amlodipine-Teva | Amlodipine |
| Nifédipine LP | Adalate LP | Nifedilong, Pressolat (retiré), Osmo Adalat (retiré) | Nifédipine |
| Hydrochlorothiazide | Esidrex | Disothiazide | Hydrochlorothiazide |
| Hydrochlorothiazide + amiloride | Modurétic | Kaluril (l'amiloride n'existe pas seul) | Hydrochlorothiazide |
| Aténolol | Ténormine | Normalol, Tenormin (retiré), Normiten (annulé) | Aténolol |
| Clonidine | Catapressan | Normopresan, Clonnirit | Clonidine |
| Doxazosine | Zoxan | Cadex | Doxazosine |
Les noms israéliens viennent du guide des médicaments de la Clalit (23.09.2026) et ont été vérifiés au registre du Ministère le 07.10.2026 (Kaluril : 11.10.2026). Autres molécules de l'annexe utiles ici : métoprolol, propranolol, spironolactone, furosémide, vérapamil, diltiazem. Les associations fixes vendues en Israël sont dans la seconde leçon.
Le piège
Deux bloqueurs du système rénine-angiotensine ne s'associent jamais : IEC + ARA2 (ou aliskirène) n'apporte aucun bénéfice cardiovasculaire et augmente les effets indésirables (essai ON-TARGET). La clonidine ne s'arrête jamais brutalement : hypertension de rebond ; diminution progressive, sur une semaine environ per os. Sous clonidine et bêtabloquant, on arrête d'abord le bêtabloquant, quelques jours avant de diminuer la clonidine (DiPiro ch. 30 ; Lexi-Comp p. 1716). Et un bêtabloquant ne s'arrête jamais brutalement, coronarien ou non : HTA de rebond, et chez le coronarien angor, infarctus, voire mort subite. Décroissance sur 1 à 2 semaines (DiPiro ch. 30), 2 à 3 semaines chez le coronarien (DiPiro ch. 32). Bêtabloquant + vérapamil ou diltiazem : bradycardie et bloc auriculo-ventriculaire. Association à éviter, ou à manier avec une extrême prudence. Si un inhibiteur calcique doit s'ajouter à un bêtabloquant, on prend une dihydropyridine (amlodipine, nifédipine LP) (DiPiro ch. 30).
Le piège de la grossesse
IEC, ARA2 et aliskirène sont fœtotoxiques : c'est l'encadré de mise en garde de leurs monographies. La fœtopathie suit surtout l'exposition aux 2ᵉ et 3ᵉ trimestres : insuffisance rénale et anurie fœtales, oligoamnios, hypotension, hypoplasie de la voûte crânienne, retard de croissance, décès. Une exposition au 1ᵉʳ trimestre a aussi été associée à des malformations : on les écarte dès le projet de grossesse, et une femme en âge de procréer sous IEC doit avoir une contraception efficace (Katzung p. 188 ; DiPiro ch. 30). Grossesse découverte sous IEC ou ARA2 : arrêt dès qu'elle est connue et relais (labétalol, nifédipine LP, méthyldopa : le premier choix pendant la grossesse). Si l'exposition a dépassé la période du « tout ou rien », surveillance échographique du fœtus : croissance, liquide amniotique, morphologie (Lexi-Comp p. 2499). Le thiazidique n'est pas un choix de 1ʳᵉ intention pendant la grossesse : il pourrait en théorie aggraver l'hypovolémie de la prééclampsie. Une hypertendue chronique qui en prenait avant la conception peut toutefois le poursuivre, car il paraît sûr en pratique (Martindale p. 1253 ; DiPiro ch. 30). La pilule œstroprogestative élève elle-même la PA de 6 à 8 mm Hg, quelle que soit la dose d'éthinylestradiol. Elle est contre-indiquée à partir de 160/100 et à éviter entre 140-159/90-99 ; elle reste acceptable avant 35 ans si l'HTA est bien contrôlée et surveillée. À l'arrêt, la PA revient à son niveau antérieur en 3 à 6 mois (DiPiro ch. 18).
Ce que l'examen en fait
Une à trois questions par session, de la reconstitution de 2008 à l'examen blanc de 2016, plus le livret B Success Pharm. Elles tranchent sur ce tableau :
- le premier choix : l'aténolol n'est pas une 1ʳᵉ intention (
an13-q097, 2013-07) ; diabétique avec microalbuminurie → losartan (sp1412-q098, examen blanc 12/2014) ; fréquence cardiaque basse → amlodipine (sp1412-q092, 2014-12) ; asthmatique → bêtabloquant cardiosélectif seulement (sp1412-q061, 2014-12) ; - les IEC : surveiller le potassium (
an13-q120, 2013-07 ;an11-q138, 2011 ;spb-q086, livret B), sténose bilatérale des artères rénales (spb-q062), toux et angiœdème, effets de classe : passer au cilazapril est une erreur (an11-q118, 2011), passer au losartan est la bonne réponse (spb-q046) ; IEC + ARA2 à éviter (an14-q016, 2014-12) ; - les thiazidiques : hypokaliémie, hyperuricémie, hyperglycémie (
an14-q063, 2014-12 ;spb-q032,spb-q087), pas d'hyperchlorémie ni d'acidose (sp1412-q080, 2014-12 ;spb-q013), crise de goutte (sph16-q080, 2016-06) ; - les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques : arrêt progressif (
an11-q124, 2011), métoprolol β1-sélectif (an12-q046, 2012-11 ;spb-q051), propranolol central (an11-q103, 2011) et peu d'hypotension orthostatique (an08-q022, 2008), inotropisme négatif (an08-q009, 2008 ;an11-q097, 2011) ; vérapamil inotrope négatif (an13-q089, 2013-07) et constipant (sph16-q061, 2016-06 ;spb-q104) ; - les classes de recours : clonidine agoniste α2 (
sp1412-q082, 2014-12) et rebond à l'arrêt (spb-q041), hydralazine et syndrome lupique (spb-q063) ; - la grossesse : nifédipine (
an14-q050, 2014-12), méthyldopa (spb-q004).
Sources
- DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 11ᵉ, ch. 30 « Hypertension » ; ch. 18 (contraception), 32 (cardiopathie ischémique stable), 38 (AVC), 61 (maladie rénale chronique), 66 (sodium), 68 (potassium), 109 (goutte) —
sources/livres/dokumen-pub-pharmacotherapy-a-pathophysiologic-app/. vérifié - Katzung, Basic & Clinical Pharmacology 14ᵉ, ch. 10 p. 159, ch. 11 p. 174-190, ch. 12 p. 205, ch. 15 p. 256-267, ch. 17 p. 305 —
sources/livres/basic-and-clinical-pharmacology-14th-edition/. vérifié - Berardi, Handbook of Nonprescription Drugs 16ᵉ, ch. 51, tableau 51-7 (classification JNC 7) —
sources/livres/handbook-of-nonprescription-drugs-an-interactive-a/. vérifié - Lexi-Comp, Drug Information Handbook 17ᵉ : captopril p. 1169-1173, clonidine p. 1716-1717, doxazosine p. 2338-2340, énalapril p. 2499, éplérénone p. 2553-2554, hydrochlorothiazide p. 3561, losartan p. 4320, spironolactone p. 6517-6519, vérapamil p. 7207. vérifié
- Martindale 38ᵉ : IEC p. 1304, aliskirène p. 1315, prazosine p. 1494, nifédipine, « Hypertension in pregnancy » p. 1253. vérifié
- Recommandations ACC/AHA 2017 sur l'hypertension artérielle (citées par DiPiro). source secondaire
- Résumé de cours « Hypertension » (Léa) —
sources/cours/resumes/hypertension-lea.md. source secondaire - Pharmacothérapie B (2015) —
sources/cours/resumes/pharmacotherapie-b-2015.txt. source secondaire - Résumé Noy (2016) —
sources/cours/resumes/noy-2016.md; pharmacologie de base —sources/cours/resumes/pharmacologie-radiations-allergies.mdetsources/cours/resumes/biochimie-physiologique.md. source secondaire - Noms commerciaux israéliens : relevés dans le guide Clalit (23.09.2026) et vérifiés au registre du Ministère le 07.10.2026 (Kaluril le 11.10.2026) — (retiré) : plus au registre ; (annulé) : enregistrement annulé (
sources/officiel/registre/). vérifié